1-Uykuya dalmanız ne kadar zaman alıyor?

0-15 dakika                4 puan

16-30 dakika              3 puan

31-45 dakika              2 puan

46-60 dakika             1 puan

60 dakikadan fazla      0 puan

2-Geceleri bir kez ya da daha fazla uyanıyorsanız, toplamda uyanık kaldığınız süre ne kadardır?

0-15 dakika   4 puan

16-30 dakika   3 puan

31-45 dakika   2 puan

46-60 dakika   1 puan

60 dakikadan fazla   0 puan

3-Kalkmanız gereken saatten daha erken uyanıyorsanız, ne kadar erken uyanırsınız?

Çok erken uyanmıyorum

- En fazla 15 dakika  4 puan

16-30 dakika daha erken           3 puan

31-45 dakika daha erken           2 puan

46-60 dakika daha erken          1 puan

60 dakikadan daha erken          0 puan

4-Bir hafta içinde kaç gece uykuya dalmakla ilgili sorun yaşıyorsunuz?

0-1           4 puan

2               3 puan

3               2 puan

4               1 puan

5-7          0 puan

5-Uyku kalitenize hangi puanı verirsiniz?

Çok iyi     4 puan

İyi            3 puan

Ortalama 2 puan

Yetersiz  1 puan

Çok yetersiz             0 puan

6- Geçen ayı düşündüğünüzde, yetersiz uyku...

Modunuzu, enerjinizi ya da ilişkilerinizi ne kadar etkiledi?

Hiç etkilemedi          4 puan

Biraz etkiledi             3 puan

Oldukça etkiledi       2 puan

Çok etkiledi              1 puan

Çok fazla etkiledi      0 puan

7-Konsantrasyonunuzu, üretkenliğinizi ya da uyanık kalma becerinizi ne kadar etkiledi?

Hiç etkilemedi          4 puan

Biraz etkiledi             3 puan

Oldukça etkiledi       2 puan

Çok etkiledi              1 puan

Çok fazla etkiledi      0 puan

8-Sizi genel olarak ne kadar rahatsız etti?

Hiç          4 puan

Biraz       3 puan

Oldukça   2 puan

Çok          1 puan

Çok fazla 0 puan

Ve son olarak...

9- Uykuyla ilgili sorununuz ne kadar süredir devam ediyor?

Hiç sorunum yok

- Bir aydan az           4 puan

1-2 aydır 3 puan

3-6 aydır 2 puan

7-12 aydır 1 puan

1 yıldan fazla             0 puan

Şimdi puanlarınızı toplayın ve buraya yazın: _____

Aşağıdaki puan değerlendirmelerinden kendinize uygun olanı seçin:

0-9 Uyku sorunlarınız çok ciddi görünüyor. Kesinlikle yardım almalısınız.

10-18 Bazı uyku sorunlarınız var. Uyku alışkanlıklarınızı değerlendirmeniz ve ne gibi değişiklikler yapacağınız üzerinde düşünmeniz gerekir.

19-27 Uykunuzun durumu iyi görünüyor fakat yine de daha iyi hale getirebilmek için atabileceğiniz birçok adım var.

28-36 Uykunuz çok iyi. Yaptığınız şeyi yapmaya devam edin ve dünyaya yayın!