İŞTE KAZA İLE İLGİLİ ÇARPICI GELİŞME

Araştırmacılar yakıt anahtarlarının CUTOFF konumunda görünmesine neden olan bir insan eylemine değil, bir sistem arızasına odaklandığını bildirdi. FAA tarafından 2018 yılında yayınlanan ve 737’lerdeki yakıt anahtarlarının yükseltilmesini ve anahtarların yanlışlıkla çevrilmesini önlemek için Boeing 787 dahil diğer uçak tiplerinde yakıt anahtarı kilitleme özelliğinin incelenmesini öneren Servis Bilgi Bülteni ile FAA/GE tarafından yayınlanan kontrol kaybı sorunuyla ilgili Servis Bülteni FAA-2021-0273-0013 Ek 2) Air India tarafından UYGULANMADI.

Arızalı lehimleme sistemine sahip ve termal gerilim nedeniyle birkaç çevrimden sonra zayıflayıp temasını kaybedebilecek olan MN4 bilgisayarı, verileri yorumlar ve yakıt ölçüm valflerine komut verir. Kayıp temas, MN4 işlemcisini EEC’ye bağlarken, sinyal işleme kaybı ve motor kontrol arızaları meydana gelebilir.

SB, SB için şu koşulları belirtir: “EEC MN4 mikroişlemci lehim bilyesi arızası nedeniyle bir LOTC (İtki Kontrolü Kaybı) olayı meydana geldi.” Sektördeki tartışmalara göre, VT-ANB’nin tamamladığı çevrim sayısı göz önüne alındığında lehim bilyeleri, kalkış dönüşü sırasında oluşan yükler nedeniyle MN4’ün EEC’den anlık olarak ayrılmasına ve bu nedenle itki kontrolünün kaybedilip motorların durmasına neden olacak kadar zayıflamış olabilir.”

Kesin olmamakla birlikte Air India bir servis bültenini pek de dikkate almamıştı. Oysa havacılıkta servis bültenleri hiç zaman geçirilmeden uygulanması gerekir. Bir gecikme büyük felaketlere yol açabilir. Air India kazasının kesin nedeni bu olmayabilir. Ama nedenler arasında çok ağırlıklı olacağı da bir gerçek. İşte dikkate alınmayan bir servis bülteni uygulamasının dikkate alınmadığı da araştırmacılar tarafından hazırlanan ilk raporlarda büyük harflerle kayda geçirildi.